A causa raiz da má qualidade

Primeiro tipo de erro

Origem: 1950 – 1960
De quem é a culpa: Uma pessoa. Colaborador, provavelmente. Ele não sabia exatamente como fazer e trocou uma caixa de lugar.
Suposição: Alguém fez algo incorretamente por um motivo totalmente justificável, mas é algo simples. É lamentável e por isso devemos ter mais atenção à formação de pessoal.
Solução: Mais treinamentos!

Segundo tipo de erro

Origem: 1960 – 1970
De quem é a culpa: Uma falha em algum lugar da fábrica. O produto desceu a rampa errada.
Suposição: Na administração um pouco mais moderna, existem processos burocráticos, complexos, difíceis, porém necessários para oferecer serviços mais complexos. Se algo deu errado o problema é de processo!
Solução: Mais processos!

Terceiro tipo de erro

Origem: a partir da década de 1980
De quem é a culpa: algum computador falhou. É um erro que ninguém se aprofunda muito, se você dá essa resposta a alguém “é uma falha no computador” dificilmente alguém vai falar “que falha?” porque a maioria das pessoas não tem ideia do que isso significa. Não leve a mal, é verdade!
Suposição: Os computadores são ótimos, facilitam muito nossas vidas! Se algo deu errado, não estamos utilizando tudo o que deveríamos.
Solução: Mais computadores
Normalmente, estamos presos nesses 3 tipos de problemas e 3 tipos de soluções. Isso não é ruim, durante um tempo vai até funcionar, mas chegará uma hora que isso não será o suficiente para melhorar o serviço e gerar valor para clientes.
No geral, nossas decisões tratam problemas com mais treinamentos, mais processos e mais computadores (ou mais tecnologia).

A causa raiz

A questão é que geralmente o erro não é de pessoal, processo ou computadores. Esses erros são evidências de um sistema que não funciona muito bem. A causa raiz é a concepção e gestão do trabalho.
Isso significa que você não pode simplesmente “fazer uma coisa”, independente e isolada. O que você está fazendo agora vai afetar outras coisas que estão acontecendo na organização. Por exemplo, quando decido que devo parar tudo e escrever este artigo, estou definindo uma prioridade que gerará impactos para você e para os departamentos que esperam resultados do meu trabalho. Em contrapartida, se você projeta um sistema, ele também vai fazer muitas outras coisas inesperadas que podem trazer novos problemas ou novas demandas. A grande ideia é encontrar uma forma de fazer as coisas não intencionadas serem previsíveis e trabalharem a seu favor. Estudar o trabalho e entender como ele funciona te fará pensar de forma sistêmica e tornará mais compreensível os riscos que envolvem o seu ambiente.
Bom, em outra oportunidade falaremos sobre pensamento sistêmico de forma mais direta, mas o que eu queria que você entendesse é que se você reconhecer que “Há uma falha na forma como a gente cria e administra nosso trabalho” você descobriu a verdadeira fonte do problema.
O que te leva a projetar e gerenciar seu trabalho? Que suposições você faz para tomar decisões sobre trabalho? O que te motiva a fazer desta forma?
Esse são os erros que causam o mau serviço, que diferenciam demanda de valor e demanda de fracasso… que é o assunto que vou falar em um próximo artigo.
Eu sei que você vai falar que existem falhas que são exceções a essa regra, são pontos fora da curva. Existem mesmo! Mas mesmo esses imprevisíveis têm mais relação com pensamento sistêmico e controle do que qualquer outra coisa.